Prof. Lanfranco Scaramuzzino Napoli

L'ulcera e' una lesione di continuo della cute che non tende spontaneamente alla guarigione; interessa epidermide, derma, frequentemente il tessuto sottocutaneo e risparmia, generalmente la fascia, che si oppone validamente alla espansione in profondita'.
Nell' 80% dei casi la causa e' una ipertensione venosa primitiva o da s.p.f.
La guarigione di queste lesioni, frequentemente complicate da altre patologie concomitanti , e' spesso complicata ed e' percio' importante conoscere e disporre dei numerosi presidi terapeutici che possono favorire ed accelerare il decorso della malattia.
Molte volte le lesioni sono recidivanti e la recidiva e' sempre piu' difficile da trattare ,pertanto e' consigliabile insistere sul paziente per una attenta prevenzione.
La prima cosa che il medico deve fare e' cercare di stabilire un rapporto di fiducia con il paziente che spesso giunge alla nostra osservazione demotivato e fiaccato dalle lunghe e spesso vane precedenti terapie.

Il paziente deve essere consapevole che la soluzione non e' mai rapida e puo' essere necessario cambiare indirizzo terapeutico.
Molto spesso il motivo per il quale un paziente affetto da ulcera giunge alla nostra osservazione e' il dolore ; puo' essere talvolta cosi' intenso che qualcuno non nasconde di aver meditato anche di suicidarsi.
La gestione del dolore rappresenta il capitolo piu' importante nel trattamento delle ulcere flebostatiche ; gli interventi chirurgici , resi oggi piu' semplici dalle tecniche conservative e dalla 1 day- surgery , rappresentano la via piu' rapida per la risoluzione della sintomatologia dolorosa.

Noi riteniamo, che nei casi in cui il dolore e' particolarmente intenso un innesto dermo-epidermico in anestesia locale sia senz'altro meno rischioso di lunghi periodi di analgesici, antinfiammatori o di una peridurale continua.
L'ozonoterapia svolge un ruolo importante nella terapia delle ulcere per i noti effetti antibatterici, anti virali, anti micotici e di stimolazione della granulazione.

I TEMPO:

identificazione e definizione del tipo di lesione.

1) esame clinico del paziente e studio della lesione; nella maggior parte dei casi lo studio dei caratteri della lesione come localizzazione, margini, fondo, dolore, possono essere sufficienti per la diagnosi ma la conferma si puo' avere solamente con un attento e scrupoloso ecodoppler .

2) in alcuni casi, dubbi, puo' essere necessario eseguire un esame bioptico per escludere eventuali lesioni neoplastiche.

3) nel sospetto di una infezione e' necessario eseguire un batteriologico con eventuale antibiogramma.
Contemporaneamente deve essere eseguito, sempre, un attento e mirato studio ematochimico .

Completato l'inquadramento diagnostico si passa a definire la strategia terapeutica:

1) terapia medica volta a correggere o migliorare la patologia causale o trattare le patologie concomitanti

2) terapia topica

3) elastocompressione

4) terapia chirurgica

5) ozonoterapia

TERAPIA MEDICA

Antibiotici:

molto discusso, ancora ora, l'uso degli antibiotici per via generale ; sono sicuramente utili localmente dopo aver effettuato un antibiogramma.
L'uso deve essere, comunque, limitato a brevi periodi di tempo per evitare i rischi di sovrainfezioni.

Antinfiammatori non steroidei:

vengono frequentemente utilizzati i Fans per la concomitanza di fenomeni ipodermitici e per ridurre la eventuale sintomatologia dolorosa.
Quando l'infiammazione e' di relativa importanza si possono utilizzare i bioflavonoidi che presentano minori effetti collaterali dei Fans ed esplicano contemporaneamente un effetto flebotonico .

Corticosteroidi:

il loro uso e' limitato a processi ipodermitici importanti con eczemi bollosi e prurito o con abbondante filtrazione di siero per aumento dei liquidi interstiziali.
L'effetto dei corticosteroidi e' molto rapido con immediati e stupefacenti risultati.
Vanno usati per brevissimo tempo, l'uso prolungato e' inutile e dannoso ; una volta risolto il quadro di acuzie si potra' andare avanti con il bendaggio elastocompressivo e con i bioflavonoidi.

Antistaminici:

sono utili quando vi sono dei quadri eczematosi diffusi che generano fastidiosi pruriti.
Coadiuvanti nelle prime fasi della ipodermite acuta.

Flebotonici :

sono definiti tali i farmaci che esplicano una azione di costrizione o di rinforzo sulla parete venosa.
I piu' conosciuti sono i bioflavonoidi che possono essere di estrazione ,presenti in alcune piante, rutina, troxerutina, antocianosidi di mirtillo, diosmina ; sintetici: diosmina - esperidina ; associati : in parte di estrazione, in parte sintetici.
Molti trials italiani e stranieri hanno dimostrato un notevole effetto della associazione diosmina-esperidina nel rendere piu' veloce la cicatrizzazione delle ulcere flebostatiche.
L'effetto della associazione diosmina-esperidina si esplica attraverso una significativa riduzione dell'edema con una azione che tende a ridurre la distensibilita' della parete venosa e la stasi .

Eparina:

L' eparina viene sempre usata, come eparina calcica o a basso peso molecolare, in tutti i casi in cui vi sia una tromboflebite superficiale o una varicoflebite o eventualmente una trombosi venosa profonda; in molti casi l'ulcera puo' essere secondaria a una sindrome post flebitica ed anche in questo caso si rende necessaria una terapia eparinica.
Anche nelle ipodermiti allorquando c'e' un coinvolgimento diretto e indiretto del microcircolo e delle strutture venose risulta di estrema utilita' una terapia calciparinica .

Sali di zinco e vitamine:

I sali di zinco solfato e le vitamine A, C, E e B sono utili per stimolare la rigenerazione cellulare.

TERAPIA TOPICA

Nel 1841 il Patologo chirurgo Felice De Renzis scriveva: " L'arte di ben medicare le lesioni , sieno accidentali, sieno procurate a disegno, costituisce senza dubbio la parte piu' importante della chirurgia : le operazioni meglio eseguite vanno talvolta a cattiva piega per le inopportune medicazioni ".

Poter disporre di una medicazione ideale rappresenta ancora oggi uno degli obiettivi dei chirurghi, anche se fin dai tempi piu' antichi si e' tentato di utilizzare le piu' svariate metodiche e sostanze per favorire la cicatrizzazione rapida dei tessuti ed ottenere una cicatrice stabile nel tempo e priva di reliquati estetici e funzionali.

In questi anni lo sviluppo delle conoscenze di biologia, biochimica e microscopia elettronica hanno dimostrato che il processo di riparazione delle ferite puo' essere condizionato da fattori generali ( stati dismetabolici e nutrizionali, malattie cardiovascolari), ambientali ( variazioni dell'ossigenazione, della temperatura e dell'umidita') e locali ( turbe della perfusione, infezioni).
Questi studi hanno inoltre dimostrato che la medicazione ideale non dovrebbe ostacolare i tempi di guarigione, non modificare le condizioni ambientali favorevoli( pO2, pCO2, pH), non favorire l'impianto di batteri e miceti e ,se possibile, non causare dolore al paziente.
Molte sostanze sono state valutate a questi fini; ricordiamo tra esse: gli agenti emostatici, la garza petrolata, il rosso scarlatto e lo xeroformio, composti di silicone, nylon e collagene, gli elastomeri di silicone ma gran parte delle condizioni ideali sarebbero fornite dalle medicazioni semiimpermeabili, non aderenti in quanto forniscono alle cellule epiteliali l'umidita' necessaria alla loro migrazione.

La terapia topica dell'ulcera deve assicurare quindi:

- la detersione del fondo

- la conservazione del microambiente

- la stimolazione della granulazione di conseguenza una medicazione ideale dovrebbe possedere i seguenti requisiti:

- detersione del fondo

- azione antibatterica

- assoluta tollerabilita'

- riduzione del dolore

- semplicita' di applicazione

- costo basso

La prima fase della medicazione consiste nella disinfezione della lesione che deveessere effettuata con prodotti antisettici non citotossici.
I due prodotti comunemete usati per questo scopo sono la Clorexidina (Hibiscrub) e lo Iodio-povidone (Betadine).
I due prodotti vanno poi rimossi con un abbondante lavaggio con soluzione fisiologica.

George Rodeheaver della University of Virginia School of Medicine in un lavoro del 1989 " Controversie nel trattamento topico delle ferite " sostiene che tutti gli antisettici locali ( Iodio, Perossido, Clorexidina, Acido borico, Alcooli, Esaclorofene, Formaldeide, Ipoclorito, Acido acetico, Argento nitrato, Mertiolato, Violetto di genziana, Permanganato, Sali d'alluminio ) sono citotossici e non devono, pertanto, essere usati.

Lo stesso iodio e la clorexidina , comunemente usati per la detersione delle ferite, avrebbero un effetto citotossico ed il loro uso sarebbe ,quindi, sconsigliabile.
La soluzione fisiologica rappresenta, senz'altro, il mezzo migliore e piu' sicuro per la detersione delle ulcere.

Il courettage chirurgico consente di rimuovere rapidamente residui di fibrina e consente una accurata toilette del fondo e dei margini; il courettage stimola fortemente la granulazione e la riepitelizzazione.
Deve essere eseguito con un anestetico da contatto cui fa seguito una infiltrazione di anestetico locale.
In alcuni casi puo' essere necessaria una anestesia tronculare o spinale e talvolta per pazienti non collaboranti l'anestesia generale.
Puo' essere necessario ripetere il courettage per stimolare ulteriormente la granulazione.
Il courettage puo' essere effettuato anche con enzimi proteolitici ma e' necessario un periodo lungo di tempo per una buona detersione dell'ulcera e i risultati, molto spesso, non sono paragonabili a quelli del courettage chirurgico .

L'emulsione argento-sulfadiazina ( Sofargen) esercita una efficace azione antibatterica, antiflogistica ed e' particolarmente indicata in tutte le manifestazioni ipodermitiche associate ad atrofia degli strati germinativi.
Il prodotto puo' essere impiegato utilmente in tutte le fasi di trattamento dell'ulcera perche' associa al potere antisettico una notevole attivita' stimolante e cicatrizzante .

Gli antibiotici vengono usati localmente dopo aver accertato l'infezione con un batteriologico e relativo antibiogramma .
Vanno tassativamente evitati gli antibiotici in crema; la crema determina frequentemente una intolleranza legata agli eccipienti o sovrainfezioni sempre piu' complicate da risolvere.

Gli antimicotici sono usati quando si presume una sovrainfezione da miceti saprofiti , sopratutto da terapia cortisonica protatta.

Il protocollo da noi utilizzato prevede :

detersione quotidiana con soluzione fisiologica .

Copertura della lesione con clorexidina crema ( Connettivina plus ) per 7 giorni ; successivamente la Connettivina viene sostituita con il Noruxol crema ( acido ialuronico) che favorisce la riepitelizzazione per migrazione dei cheratinociti dai margini della lesione.
Occludiamo con Jelonet garza e se necessario confezioniamo un bendaggio elastocompressivo.
Come gia' detto il protocollo e' puramente indicativo ed e' necessario,di frequente, cambiare il tipo di medicazione.

Molto utili risultano .in alcuni casi, i bendaggi assorbenti e semi assorbenti; ve ne sono disponibili molti tipi; quelli da noi preferiti sono il Comfeel ed il Duoderm.
Queste medicazioni stabiliscono localmente un microclima caldo umido che favorisce significativamente la sterilizzazione della lesione e la granulazione.
Possono talvolta determinarsi delle intolleranze locali; in questi casi e' sufficiente sospendere il trattamento e cambiare tipo di medicazione.
Nella nostra esperienza abbiamo potuto verificare che questo tipo di medicazioni non sono, generalmente , tollerate nelle ulcere arteriose e diabetiche in particolare e nelle capillaritiche.

Nel corso degli ultimi anni sono state proposte delle medicazioni biologiche ma il loro interesse e' andato via via sfumando .
Un interesse particolare deve essere rivolto, infine, all' acido ialuronico, un polimero costituito da unita' disaccaridiche di acido D-glicuronico ed N - acetil glucosamina presente sia nella sostanza fondamentale del connettivo umano normale che nel tessuto di riparazione.
E' stato dimostrato che l'apporto di acido ialuronico regola i processi di guarigione , sia modificando la concentrazione di ialuronidasi che la produzione di fibrille collagene.
Ulteriori conferme sulla positiva influenza dell'acido ialuronico sulla velocita' di epidermizzazione derivano dalle ricerche sperimentali di Croft e Tarin( 1970), Toole e Gross (1971) ed Alexander e Donoff (1980).

La terapia fondamentale delle ulcere flebostatiche rimane senz'altro la elastocompressione.
La causa determinante nel caso di un'ulcera flebostatica e' la ipertensione venosa.
La ipertensione venosa viene rapidamente risolta da una fasciatura elastocompressiva.
La compressione esplica un effetto positivo sul circolo venoso e linfatico ma e' dimostrato che tale effetto si esplica significativamente anche a livello del microcircolo.
La compressione ben dosata ha l'effetto di ristabilire una pressione vasale e tissutale adeguata , di aumentare l'attivita' fibrinolitica della parete venosa, diminuire l'edema interstiziale,favorire il ritorno linfatico e quindi stabilire tutte quelle condizioni che favoriscono la cicatrizzazione dell'ulcera.
La compressione terapeutica deve essere rigida mentre e' elastica quella preventiva e di mantenimento dei risultati ottenuti.
Il bendaggio viene da noi confezionato con bende adesive non estensibili con interposto uno strato di caoutchouc o ossido di zinco.
Deve essere sostituito frequentemente, in particolare all'inizio per permettere una buona detersione della lesione.
Il Linfodrenaggio manuale ,seguito da una pressoterapia consente nelle ulcere associate ad edemi importanti, ipodermiti o linfostasi dei risultati straordinari e molto rapidi .

La ozonoterapia ci ha consentito in questi ultimi anni di accelerare la detersione e la granulazione delle lesioni cosi' trattate; si e' dimostrato altresi' efficace nella preparazione dei lembi dermo-epidermici per gli autoiinesti.
L' ozono e' un gas che ha proprieta' antibatteriche, antivirali ed antimicotiche molto spiccate ; a concentrazioni inferiori svolge, al contrario, una azione di stimolo intenso per la rigenerazione tessutale.
Puo' essere utilizzato per via topica come sacchetti o campane di vetro o per via sistemica come piccola o grande autoemotrasfusione.

L'intervento chirurgico deve tendere alla risoluzione della patologia : nel caso di ulcere ischemiche arteriose si provvedera' , se possibile, a correggere l'ischemia con by pass distali preferibilmente in safena in situ.
L'ipertensione venosa puo' essere corretta con interventi conservativi eseguibili in anestesia locale con bassissimo rischio chirurgico anche nei pazienti anziani.
Gli interventi conservativi consentono una risoluzione molto rapida delle lesioni trofiche a differenza di quanto si osservava ,nel passato, con gli interventi di tipo tradizionale .
I risultati chirurgici sono strettamente correlati ad un corretto studio emodinamico che deve precedere l'intervento stesso e mirati alla riduzione della pressione venosa.
Gli innesti dermo-epidermici consentono di risolvere il problema della riepitelizzazione in modo semplice e molto rapido .
I rischi chirurgici sono praticamente pari a zero ; l'intervento e' ambulatoriale. Solo in particolari casi e' necessaria una anestesia generale.
Se eseguiti correttamente con un fondo ben preparato e deterso la percentuale di attecchimento dell'innesto e' molto alta e sempre tale da giustificare l'intervento.
Il dolore , spesso particolarmente intenso, si risolve immediatamente con l'innesto dermo-epidermico.

I fenomeni biologici che permettono l'attecchimento dell'innesto possono essere riassunti in tre stadi:

- stadio di imbibizione plasmatica

- stadio di rivascolarizzazione ( 4°-7° giorno)

- stadio di retrazione

Non trascurabile il dato che la qualita' della cicatrice da innesto e' senz'altro superiore qualitativamente rispetto alla cicatrice che si ottiene con altre tecniche.

IL futuro, ormai molto prossimo, e' comunque rappresentato dai lembi clonati.
Questi lembi vengono utilizzati come delle vere e proprie medicazioni biologiche e non sono da considerarsi degli interventi chirurgici.
I lembi sono al momento di due tipi:

- cheratinociti su fibroblasti prodotti da tessuto di neonato o di adolescente
- fibroblasti su matrice di acido ialuronico e cheratinociti su matrice di acido ialuronico prodotti da tessuto dello stesso paziente prelevato venti giorni prima attraverso una piccola biopsia.

I lembi provenienti da tessuto di neonato o di adolescente hanno il vantaggio di possedere un gran numero di cellule staminali e quindi un agrande capacita' replicativa che si conserva nel futuro ; questi lembi prodotti dall'IDI di Pomezia , non sono ancora disponibili per il trattamento delle ulcere.

I lembi clonati dal paziente stesso sono al contrario gia' disponibili e prodotti su richiesta dalla Fab ; hanno un prezzo piuttosto elevato e la qualita' del lembo dipende essenzialmente dall'eta' e dalle condizioni del paziente.