Diagnostica

Non basta sapere che le vene sono malate. Questo, nel caso delle varici, lo capisce generalmente il paziente da sé. Per una corretta impostazione terapeutica è oggi indispensabile sapere dove, perché e quanto le vene sono malate e, se possibile, conoscere in anticipo, mediante alcune manovre diagnostiche, le possibilità di successo del trattamento più idoneo del previsto.

In genere una buona “chiacchierata” fra specialista e paziente conduce ad un orientamento abbastanza preciso circa le origini ed il significato dei disturbi riferiti. L’osservazione del medico esperto avvicina sempre di più alla diagnosi e spesso la chiarisce. Quello che invece deve essere chiarito con assoluta esattezza è il consiglio terapeutico, che può essere medico, fisico, chirurgico, sclerosante o composto da un insieme di varie metodiche che vedremo più avanti. Per arrivare a questa esatta programmazione, è necessario percorrere una strada di diagnostica non invasiva (esami eseguibili con sonde esterne) composta dalle seguenti indagini.

Il Doppler (ultrasuoni) “sente” il flusso del sangue e ne riconosce la direzione in condizioni di riposo o di movimento e può essere utilizzato per la misurazione degli indici di pressione venosa. L’ecografia (ultrasuoni) “vede” la struttura anatomica dei tessuti esplorati e ne coglie le più evidenti alterazioni. L’eco-Doppler (ultrasuoni) aggiunge all’ascolto anche la visione che, sfruttando il principio dell’ ecografia, è capace di esaminare la forma e le componenti delle vene, le loro eventuali alterazioni iniziali ed avanzate ed osservare il comportamento del flusso del sangue. Per facilitare e rendere più rapido e preciso l’esame esiste oggi l’eco-color-Doppler (ultrasuoni) che aggiunge il colore al segnale del flusso soprattutto per lo studio dei vasi più piccoli e profondi. Anche con questi ultimi è possibile misurare, grazie a nuove ricerche compiute in questo campo, il valore esatto e dall’esterno delle pressioni venose, particolarmente importanti per la valutazione della gravità della malattia. Nei casi dubbi, nei quali è possibile imbattersi anche in alterazioni scheletriche o muscolari, un esame particolarmente indicativo è la pletismografia (infrarossi, sistemi di registrazione meccanica ed elettrica) che è capace di studiare la capacità dei muscoli e delle vene di spostare determinati volumi di sangue e soprattutto di attribuire un numero matematico alla stasi venosa che è la principale causa dei gravi danni dei tessuti periferici (fino alle ulcere) ai quali è già stato fatto riferimento.

In situazioni più gravi è necessario eseguire anche esami classici con iniezione di sostanze radio-opache come la flebografia, che consiste nella visualizzazione radiologica delle vene, o in altri più moderni come la flebografia digitale, la T.A.C. o la risonanza nucleare magnetica.

Un tempo le malattie delle vene venivano curate sulla base dell’esperienza clinica ma spesso alla cieca. Oggi lo specialista si deve comportare come una persona che deve affrontare un viaggio in auto verso una meta sconosciuta. Se vuole arrivare presto e senza intoppi, deve consultare accuratamente una dettagliata carta stradale. E’ infatti buona regola eseguire in fase preoperatoria la cosiddetta “cartografia venosa” anatomica e funzionale, da effettuarsi soprattutto con eco-Doppler o eco-color-Doppler: si disegna infatti sulle pelle del soggetto da operare una traccia esatta (al millimetro) delle vene malate e delle sedi dove effettuare i necessari interventi di correzione circolatoria, o di asportazione delle vene più danneggiate.

Poiché l’obiettivo è quello di programmare il trattamento migliore, più rapido ed efficace a breve e lungo termine, è indispensabile che specialisti e pazienti non si sottraggano alle procedure diagnostiche indicate, anche se possono sembrare lunghe ed impegnative.

E’ questo il migliore investimento per il successo terapeutico a distanza.

La terapia medica
E’ sempre indicata sia nelle fasi precoci della malattia, sia in quelle più avanzate e come valido supporto della terapia chirurgica e sclerosante. Nei pazienti operati essa rappresenta, insieme alle calze elastiche, il miglior metodo per ridurre la tendenza evolutiva di molti casi.

Le vene sono formate da strati concentrici di vari tessut,i ognuno dei quali possiede funzioni diverse. Quando essi sono danneggiati i farmaci moderni possono migliorare, correggere e ripristinare le loro funzioni. Per questa ragione esistono vari tipi di farmaci che da soli o in combinazione vengono prescritti dagli specialisti dopo avere individuato le caratteristiche di ogni singolo caso clinico.

Alcuni farmaci, cosiddetti venotrofici, che agiscono direttamente sui recettori muscolari, sono impiegati per ridurre l’edema (il gonfiore) e migliorare il tono venoso (la funzione muscolare della parete venosa), altri sono capaci di correggere le funzioni protettive degli strati più interni limitando la fuoruscita di liquidi a livello capillare e le possibilità di trombosi (glicoso-amino-glicani) ed altri, di interesse più generale, possono correggere e migliorare la matrice proteica.

I vasoprotettori (antocianosidi del mirtillo) sono prodotti naturali appartenenti alla famiglia dei bioflavonoidi. Se estratti in forma pura, risultano efficaci nel ripristinare la normale elasticità della parete venosa che rappresenta una componente importante nella regolazione del tono venoso che è costantemente danneggiata nell’insufficienza venosa cronica.

Se la cura farmacologica viene prescritta con attenzione e con la giusta indicazione, la maggior parte dei disturbi caratteristici di una malattia venosa (senso di peso, crampi, dolore, bruciore) ed i presupposti per la sua comparsa si riducono sensibilmente. Questi risultati non rappresentano un successo soltanto sui sintomi, ma indicano che è in atto un’efficace correzione dei difetti strutturali che sono causa della malattia e delle sue eventuali complicazioni.

Sono consigliabili trattamenti ciclici che precedano di almeno un mese i periodi di alta temperatura, causa di vasodilatazione, come l’estate e (non stiamo scherzando) l’inverno, durante il quale esiste nella cosidetta società evoluta la cattiva abitudine di surriscaldare le abitazioni con i riscaldamenti al massimo.

La terapia fisica
Essa rappresenta un valido supporto nel trattamento delle varie malattie delle vene, delle non rare insufficienze linfatiche, scheletriche e muscolari associate.
Massaggi, linfodrenaggio manuale, presso-terapia (eseguita con gambali pneumatici), masso-terapia marina (passeggiate nell’acqua di mare o in vasche apposite), terapia termale, ginnastiche generiche e specifiche per il miglioramento del drenaggio vascolare spontaneo e per il potenziamento muscolare delle gambe, plantari personalizzati per ottimizzare e correggere l’appoggio del piede, sono i cardini di questa parte non trascurabile delle possibili cure.

Anche queste comunque devono essere programmate da specialisti in grado di differenziare le varie patologie e non da personale non medico o, peggio ancora, su richiesta diretta dei pazienti dopo una generalmente erronea auto-diagnosi. Un semplice massaggio eseguito con indicazione o manualità errata non porta a nessun risultato e addirittura può provocare danni immediati o a distanza.

La terapia chirurgica
Tutti i casi destinati al trattamento chirurgico devono essere sottoposti ad esami generali atti a dimostrare l’assenza di contro-indicazioni e naturalmente a tutti gli esami vascolari secondo i princìpi già ricordati.

Chirurgia delle vene varicose
E’ quella che più interessa ed incuriosisce perché le varici colpiscono circa la metà della popolazione vivente, è la più diffusa e considerata la più semplice e soprattutto perché divenuta oggetto di interesse scientifico, di molte innovazioni, ma purtroppo anche di mode e dicerie non sempre aderenti alle realtà attuali.

La chirurgia tradizionale delle varici è stata basata per decenni sulla demolizione, cioè sulla asportazione con varie tecniche delle vene safene malate , delle quali la più nota è lo stripping, e delle loro collaterali varicose (varicectomie). Essa mantiene oggi un ruolo importante nei casi di malattia avanzata, estesa, complicata ed a rischio di tromboflebite. Le moderne tecniche permettono di eseguire tali interventi attraverso incisioni minime (mini-incisioni), in anestesia parziale o locale, ambulatoriamente o con ricovero breve (12 ore). La vena grande safena viene generalmente asportata dall’inguine al ginocchio (stripping corto) e solo raramente fino alla caviglia (stripping lungo). La piccola safena può essere rimossa dal ginocchio alla caviglia o semplicemente interrotta al ginocchio.

Negli ultimi 12 anni sono stati studiati altri metodi di cura chirurgica delle insufficienze venose superficiali soprattutto dedicati alla correzione della disfunzione circolatoria rappresentata dal reflusso (il sangue che circola in senso inverso) e della conseguente stasi venosa. Queste novità sono state rese possibili dallo sviluppo delle tecniche diagnostiche descritte nei paragrafi precedenti e dalla maggiore conoscenza dei meccanismi circolatori. Alcuni sono interventi di correzione e conservazione basati sulla interruzione delle vene in punti strategici, individuati appunto con l’eco-Doppler, che consente anche di prevedere con una certa attendibilità quali saranno i risultati dopo l’intervento. Altri interventi, le plastiche valvolari (denominate anche valvuloplastiche), consistono nel rinforzare la parete venosa in corrispondenza di valvole principali dilatate e ripristinarne la funzione riportando la circolazione venosa nella giusta direzione (dalla periferia verso il cuore).

Queste operazioni conservative e ricostruttive sono le meno invasive e quindi le più idonee ad essere eseguite ambulatoriamente. Se effettuate in casi iniziali perfettamente selezionati, possono condurre a risultati ottimi e stabili nel tempo.

E’ qui opportuno ricordare che dalle più recenti ricerche scientifiche è emerso come la riparazione chirurgica della circolazione superficiale previene e spesso risolve le iniziali alterazioni già comparse talvolta nelle vene profonde, la cui malattia può divenire assai più grave e di problematica soluzione.

Varicectomie
Le vene varicose periferiche vengono oggi asportate simultaneamente agli interventi maggiori attraverso micro-incisioni (non superiori ad 1 mm.). Nei casi con vene safene sane o già operate le varicectomie possono essere eseguite ambulatoriamente in anestesia locale. Il grande vantaggio delle micro-incisioni è rappresentato dalla completa assenza di dolore, dalla estrema rarità di complicazioni e normalmente dalla completa scomparsa delle tracce chirurgiche dopo due o tre settimane. In alcuni casi il risultato estetico è da qualcuno giudicato “incredibile”.

Vene perforanti
Come è già stato spiegato, queste vene che stabiliscono il collegamento periferico più importante fra la circolazione interna (profonda) e quella esterna (superficiale) sono responsabili di un’ inversione della circolazione e di un sovraccarico delle vene superficiali. Nell’ insufficienza venosa cronica esse sono ancora oggi considerate fra le maggiori responsabili della comparsa e cronicizzazione della malattia e delle ulcere venose. Perciò, in alcuni casi individuati dalle procedure diagnostiche, è opportuno eseguire un’ interruzione delle vene perforanti della gamba. Dopo decine di anni, durante le quali sono state escogitate e descritte numerose tecniche, è oggi considerata la più moderna ed efficace quella video-assistita.

Chirurgia delle vene profonde
Questa rappresenta la chirurgia dei pazienti comunemente giudicati “inguaribili”.
In realtà molti di questi casi, sofferenti per una malattia cronica delle vene profonde e spesso di ulcerazioni ribelli a qualunque trattamento medico e fisico, causate da una precedente trombosi venosa o da una degenerazione costituzionale delle strutture che compongono la parete e le valvole venose, se accuratamente studiati ed operati, possono migliorare o addirittura guarire. La guarigione è tanto più probabile quanto più precoce è il trattamento. Appare perciò ingiustificata l’attesa di peggioramenti o di eventi più gravi, che poi rendono il caso di ben più difficile cura, se non addirittura veramente inoperabile.

Gli interventi sono basati su sostituzioni (auto-trapianti) di segmenti venosi sani, su trasposizioni (spostamenti) di vene funzionanti su vene malate, ma i più semplici ed efficaci sono rappresentati dalle ricostruzioni micro-chirurgiche delle valvole (valvuloplastiche esterne o intra-venose). E’ possibile in casi particolarmente avanzati, nei quali queste ricostruzioni risultino impossibili, eseguire delle semplici interruzioni, come nelle vene superficiali, per evitare il reflusso e la stasi venosa in periferia.

CONSIDERAZIONI

Attenzione!
Come abbiamo cercato di spiegare, la chirurgia delle malattie delle vene rappresenta oggi un insieme di metodi e tecniche che permettono di ottenere risultati generalmente esatti, grazie ai precisi mappaggi pre-operatori con un trauma minimo rispetto ai pesanti interventi del passato. Le tecniche ed i farmaci per l’anestesia sono divenute estremamente accettabili per la brevità dei tempi operatori e per la moderna evoluzione delle anestesie regionali selettive e locali.
Oggi il “sacro terrore della sala operatoria” non è più giustificato. Inoltre un recente studio epidemiologico ha dimostrato che i pazienti in lista d’attesa per la chirurgia peggiorano in media del 10% l’anno. All’opposto è assai più ragionevole affrontare un semplice intervento chirurgico quando la malattia non è ancora scompensata o complicata, piuttosto che affrontarne le naturali e talvolta gravi conseguenze.

Assistenza post-operatoria
Dopo tutti questi vari tipi di interventi chirurgici è necessaria una pronta mobilizzazione del paziente (prima si alza e cammina e meglio è) per ripristinare l’attività di pompa muscolare periferica che rappresenta la migliore prevenzione delle complicazioni. L’epoca dell’operato mantenuto a letto per una settimana è fortunatamente finita da molto tempo.

Tutti i pazienti devono portare i bendaggi elastici per breve tempo e successivamente sostituirli con calze elastiche dotate dell’ adeguata compressione, scelte dal chirurgo secondo i casi. Gli operati sulle vene superficiali sono in grado di riprendere l’attività sociale e professionale il giorno successivo all’operazione; quelli operati sulle vene profonde, senza complicazioni come linfedemi, dolore ecc., dopo pochi giorni.

La maggior parte degli operati viene inoltre assistita con vari tipi di farmaci, secondo l’importanza dell’intervento eseguito (anticoagulanti, diuretici, venotrofici ecc.).

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